실손보험 악용 막는다… 비급여 과잉진료 방지 본인부담 대폭 인상
[실손보험 개혁안 발표… 비급여 과잉진료 막고 본인부담 대폭 강화]
정부가 실손보험을 악용한 비급여 과잉진료를 막기 위해 본인부담률을 대폭 상향하고, 실손보험 구조를 중증 중심으로 개편하는 개혁안을 발표했다.
9일 한국프레스센터에서 열린 ‘비급여 관리·실손보험 개혁방안 정책토론회’에서 의료개혁특별위원회는 비급여 진료 관리와 실손보험 체계 개편의 방향성을 공개했다.
이번 개혁안의 핵심은 비급여 과잉진료를 방지하기 위해 도수치료, 체외충격파, 영양주사 등 남용 우려가 큰 비급여 항목을 ‘관리급여’로 전환하는 것이다.
관리급여 체계로 편입된 항목은 본인부담률이 90~95%로 설정되며, 건강보험 체계에서 가격과 진료 기준이 통일적으로 관리된다.
이를 통해 의료기관별 천차만별이던 비급여 진료비를 통일하고, 진료량 폭증을 방지하겠다는 목표다.
또한, 미용·성형 등 비급여 진료와 건강보험 급여 진료를 병행하는 경우, 급여 진료도 비급여로 처리하는 ‘병행진료 급여 제한’ 방안도 추진된다.
예를 들어, 비중격교정술(급여)과 코 성형수술(비급여)을 함께 받는 경우, 비중격교정술 비용도 환자가 전액 부담해야 한다. 다만, 의학적으로 필요한 경우에는 급여를 유지할 수 있는 별도 기준이 마련될 예정이다.
5세대 실손보험은 중증 중심으로 전환
실손보험 개혁안의 또 다른 주요 내용은 5세대 실손보험 도입이다.
기존 4세대 실손보험이 비급여와 급여 진료를 폭넓게 보장하던 방식에서 탈피해, 5세대 실손은 암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀질환 등 중증 환자 중심으로 보장을 설계한다.
일반 환자의 급여 진료비 본인부담률은 현행 평균 6~12%에서 최대 30~60%로 대폭 상향되며, 중증 환자의 경우 기존 수준인 20%를 유지한다.
비급여 특약의 경우, 중증과 비중증 항목을 구분하고 출시 시기를 조정한다. 초기에는 중증 비급여만 보장하고, 2026년 6월 이후 비중증 비급여 상품을 선보일 예정이다.
단, 비중증 비급여 특약의 보장한도는 현행 5000만 원에서 1000만 원으로 축소되며, 본인부담률은 기존 30%에서 50%로 상향 조정된다.
비급여 관리 강화 및 환자 선택권 확대
정부는 비급여 관리 강화를 위해 ‘비급여 통합 포털’을 구축해 전국의 비급여 항목별 가격 정보와 안전성·유효성 평가 결과를 투명하게 공개할 방침이다.
환자가 특정 비급여 항목의 최저·최고가를 비교할 수 있도록 하여 과잉진료를 억제하고 합리적인 의료 소비를 유도한다.
또한, 비급여 진료 시 가격과 처방 사유, 대체 가능한 치료법 등을 의무적으로 설명하고, 환자로부터 동의서를 받아 환자 선택권을 강화할 예정이다.
일부 의료기관에서 사용하는 비급여 항목 명칭도 표준화해 명확성과 투명성을 높일 계획이다.
중증 중심 실손보험 도입… 과잉진료 차단 목표
정부는 중증 중심 실손보험 설계를 통해 비중증·비급여 항목에 대한 과잉 진료를 차단하고, 의료비 상승 억제를 목표로 한다.
이를 위해 금융감독원은 비급여 청구가 많은 항목에 대한 심사를 강화하고, 보험금 지급 분쟁을 줄이기 위한 관리 체계를 마련할 예정이다.
1~2세대 초기 가입자에 대한 전환 유도를 위해 일정 보상금을 제공하는 방식의 재매입 정책도 함께 논의 중이다. 정부는 의료개혁특별위원회의 의견을 수렴해 추가적인 실행안을 발표할 계획이다.
이소율 ([email protected]) 기사제보
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